Разяснение
Конституцията на Република България предвижда, че здравното осигуряване е право на всеки български гражданин. То се реализира въз основа на специален закон, а именно Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Законът създава двустълбов модел на здравно осигуряване, първият стълб, от който е задължителното осигуряване – реализирано чрез Националната здравноосигурителна каса, а вторият – чрез акционерни дружества, лицензирани от Комисията за финансов надзор и имащи за предмет единствено и само дейност по доброволно здравно осигуряване.
Чрез задължителното здравно осигуряване се гарантира основна здравна помощ по пакет медицински услуги, определен от министъра на здравеопазването. Съгласно действащото законодателство гражданите не могат да откажат или ограничат участието си в задължителното здравно осигуряване. Те обаче, след като заплатят вноските си за публичното, задължително здравно осигуряване, могат да платят вноски и да придобият здравноосигурителни права и чрез доброволно здравно осигуряване.
Доброволното здравно осигуряване (ДЗО) е дейност на лицензирани здравноосигурителни дружества по поемане на рискове, свързани с финансовото обезпечаване на определени здравни услуги и стоки срещу заплащане на здравноосигурителни премии, дължими на основа на сключените между дружествата и съответните лица, които се нуждаят от здравни и медицински услуги, здравноосигурителни договори.
Както бе посочено по-горе, поначало чрез доброволното здравно осигуряване се обезпечава предоставянето на здравни услуги и стоки извън обхвата на Закона за здравното осигуряване, но няма пречка на нуждаещите се да се осигурят и здравни услуги и стоки, които са в обхвата на задължителното здравно осигуряване.
Не се смята за доброволно здравно осигуряване дейността на застрахователите по покриване на рискове, свързани с живота, здравето или телесната цялост на застрахованите лица по застраховките по Приложение № 1 към Кодекса за застраховането, както и дейността на изпълнителите на извънболнична медицинска помощ по договори с физически и юридически лица за извършване на медицински услуги, когато те са с определен обем, вид и цени.
Правният режим на доброволното здравно осигуряване се съдържа основно в глава трета на Закона за здравното осигуряване (чл. 81-99н ЗЗО), но разпоредби относно доброволното здравно осигуряване съдържат и други закони – например Кодекса за застраховането (чл. 7), Закона за Комисията за финансов надзор като основен контролен орган, включително и върху тази дейност, а във връзка с възникването и функционирането на самите здравноосигурителни дружества, които се създават само като акционерни дружества – чл. 158-161 от Търговския закон, чл. 2, 3, 83, 91-99 и 101 ЗЗО, както и чл. 87 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс.
Съществуват и подзаконови актове от значение за доброволното здравно осигуряване. Сред тях следва да се отбележат Наредба № 15 от 05.05.2004 г. за воденето и съхраняването на регистрите от Комисията за финансов надзор и за подлежащите на вписване обстоятелства (обн. ДВ, бр. 54 от 2004 г., посл. изм. бр. 22 от 2007 г.), Наредбата за реда за воденето и съдържанието на регистъра на дружествата, на които е издадена лицензия за доброволно здравно осигуряване (обн. ДВ, бр. 94 от 1999 г.), Наредба № 30 от 19.07.2006 г. за изискванията към счетоводството, формата и съдържанието на финансовите отчети, справките, докладите и приложенията на застрахователите и на здравноосигурителните дружества (обн. ДВ, бр. 78 от 2006 г., посл. изм. бр. 51 от 2008 г.).
Доброволното здравно осигуряване се осъществява при спазване на принципа на “доброволност на осигуряването”. То може да се осъществи било чрез възстановяване на разходи или чрез абонаментно обслужване.
Доброволно здравно осигуряване чрез възстановяване на разходи е форма, при която здравноосигурителното дружество частично или изцяло възстановява разходите за здравно обслужване на осигурените лица при настъпване на предвидените в здравноосигурителните договори случаи. Разходите могат да се възстановят както на изпълнителите, така и на осигурените лица за предоставените или за заплатените здравни услуги и стоки.
Доброволно здравно осигуряване чрез абонаментно обслужване е форма, при която здравноосигурителното дружество, при настъпване на предвидените в здравноосигурителните договори случаи, осигурява предоставянето на определени здравни услуги и стоки на осигурените лица от определени изпълнители на медицинска помощ, с които дружеството е сключило договор (чл. 87, ал. 1-3 ЗЗО).
И двете форми на доброволно здравно осигуряване се основават на здравноосигурителен договор и на договор, сключван между съответното здравноосигурително дружество и изпълнител на медицинска помощ, с тази особеност, че ако договорите с изпълнителите са задължителни при ДЗО чрез абонаментно обслужване, ДЗО с възстановяване на разходи би могло да се осъществи и без наличие на договор с изпълнител на медицинска помощ.
Здравноосигурителен договор – страни и съдържание
Здравноосигурителният договор е всъщност договор за здравно осигуряване на физическо лице. Страна по договора, освен самото дружество, може да бъде:
- самото самоосигуряващо се лице, когато внася здравно-осигурителната премия изцяло за своя сметка;
- работодателят или член на семейството (домакинството) на лицето, което се нуждае от здравни грижи, или друго лице, което желае да го осигурява, като в този случай осигуряващите задължително следва да разяснят на осигурените лица правата и задълженията им по договора, кои са изпълнителите на медицинската помощ, както и условията и реда за получаване на здравните услуги и стоки;
- едновременно осигуряващите и осигурените лица, когато внасят общо, заедно, съответните части от здравноосигурителната премия.
По своята правна характеристика договорът за здравно осигуряване е формален, консенсуален, възмезден, комутативен и има точно определено съдържание. Той задължително следва да съдържа:
- името, адреса, ЕИК по БУЛСТАТ на страните, данните за съдебната регистрация, номера и датата на издаване на лицензията на дружеството;
- здравноосигурителните пакети, включени в договора, т.е. вида, обхвата и условията за предоставяне на здравните услуги и стоки;
- размера, сроковете и начина на заплащане на здравноосигурителната премия;
- общите условия по здравноосигурителните пакети, включени в договора.
Общите условия по здравноосигурителните пакети ясно и недвусмислено определят:
- покритието и изключенията от него;
- условията, реда и сроковете за заплащане на здравноосигурителните премии, както и последиците от неплащането или неточното им плащане;
- условията и реда за ползване на здравните услуги и за получаване на здравните стоки;
- условията, реда и сроковете за възстановяване на направените разходи;
- условията, реда и сроковете за прекратяване или изменение на здравноосигурителното правоотношение.
Здравноосигурителните дружества са длъжни да пазят в тайна информацията, свързана със сключените здравноосигурителни договори, както и информацията, свързана с личните данни и здравословното състояние на осигуреното лице. Разкриването на такава информация може да стане само със съгласието на осигуреното лице, дадено изрично пред Комисията за финансов надзор и нейните органи, както и в случаите, изрично предвидени със закон.
Доброволното здравно осигуряване, независимо от това, че е регламентирано още от 1998 година, не се разви като стабилен и конкуриращ задължителното здравно осигуряване пазар на услуги. Като причина за това редица автори посочват:
- липсата на обществена потребност и традиции в областта на доброволното здравно осигуряване. Все още съществува убеждението, че грижата за здравето е задължение на държавата;
- липсата на финансово гарантиран и обезпечен пакет от здравни услуги и стандарти за тяхното изпълнение;
- ниските доходи на по-голямата част от гражданите, а от друга страна – готовността за директни нерегламентирани плащания за здравни услуги от лицата с по-високи доходи;
- слабо развития сектор на частните лечебни заведения, както и засега слабо развитие на здравноосигурителните фондове.
Разбира се, биха могли да се посочат и още много причини, но всъщност най-сериозната е забавянето на демонополизирането на здравното осигуряване. За последното следва да се вземе политическо решение и съответно промяна в правния режим, за да бъде постигнато в недалечно време паралелно и равностойно развитие на задължителното и доброволното здравно осигуряване.
Ася АКСЕНТИЕВА, адвокат
