ВЪПРОС: “Обръщам се към вас, тъй като до този момент все още не съм избрала свой личен лекар.
Моля да разясните каква е процедурата по избор на общопрактикуващ лекар и какви документи трябва да представя?”
– 24 юли 2008 г.
ОТГОВОР: За да ползвате медицинска помощ по линия на Националната здравноосигурителна каса, трябва да имате непрекъснати здравноосигурителни права.
Първоначален избор на личен лекар може да се направи по всяко време на годината. За целта трябва да вземете от районната здравноосигурителна каса (РЗОК) по местоживеене регистрационна форма за първоначален избор на общопрактикуващ лекар. В РЗОК ще Ви предоставят и списък с имената и адресите на лекарските практики, в чиито пациентски листи може да бъдете включена.
Избраният от Вас личен лекар ще Ви издаде здравноосигурителна книжка.
ВЪПРОС: “Преди месец ме оперираха, като смениха колянната ми става.
Заплатих за ставата 1800 лева, а останалата част от цената й бе поета от здравната каса.
Имам ли право да ми бъде възстановена част от заплатената от мен сума (1800 лв.)?
Какво следва да направя, ако имам това право?”
– 24 юли 2008 г.
ОТГОВОР: Поставянето на тазобедрена и колянна става е включено в Клинична пътека № 216 “Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става”. В цената на клиничната пътека влиза дейността по оперативната процедура, медикаментите и консумативите, както и предвидените следоперативни грижи.
Отделно от дейността по пътеката, НЗОК заплаща за тазобедрена става до 900 лв., а за колянна става – до 2250 лв. от цената на ставата. Тези суми се превеждат на лечебното заведение от съответната районна здравноосигурителна каса по определения ред, а не се дължат от пациента.
В случай че пациентът предпочете поставянето на по-скъпо медицинско изделие, в сравнение с договореното в Националния рамков договор, той доплаща разликата в цената.
НЗОК не възстановява заплатени от пациента средства.
За всеки ден болнично лечение здравноосигуреното лице заплаща само потребителска такса в размер на 2 процента от минималната работна заплата, т.е. по 4,40 лв. на ден. Ако се налага лечение в болнично заведение за период, по-дълъг от 10 дни за една година, не се заплаща потребителска такса за престоя след десетия ден.
Не се дължи потребителска такса за лечение в болница и ако здравноосигуреното лице има заболяване, включено в Списъка на освободените от потребителска такса лица. Списъкът е публикуван на интернет-страницата на НЗОК (www.nhif.bg), в рубрика “Национален рамков договор”, подлинк “Приложения към НРД – Приложение № 14”.
Лечението по клинична пътека включва до два контролни прегледа след изписването на пациента от болничното заведение.
ВЪПРОС: “Уважаеми колеги от НЗОК, бих искала да попитам, при условие че като общопрактикуващ лекар не желая да получавам разликата между сумата от 1 на сто от минималната работна заплата, установена за страната, и сумата от 1 лев, дължима за всяко посещение на лицата, навършили 60 години за жените и 63 години за мъжете, при лекар или лекар по дентална медицина, длъжна ли съм да попълвам и подавам в РЗОК новите финансови отчети, включващи и тези суми?”
– 24 юли 2008 г.
ОТГОВОР: Подаването на финансови отчети във връзка с получаване на разликата между сумата от 1 на сто от минималната работна заплата, установена за страната, и сумата от 1 лев, дължима за всяко посещение на лицата, навършили 60 години за жените и 63 години за мъжете, при лекар или лекар по дентална медицина, при положение че изпълнителят на медицинска помощ не желае да получава тази разлика, не е задължително.
ВЪПРОС: “Моля за вашия отговор, съществува ли ограничение по отношение на броя на ползваните направления за специалист през една календарна година от трудоустроено лице, освидетелствано от ТЕЛК, с намалена работоспособност над 50 на сто?”
– 25 юли 2008 г.
ОТГОВОР: Националната здравноосигурителна каса разполага с точно определени финансови средства съгласно Закона за бюджета на НЗОК за 2008 г., което налага въвеждането на т. нар. “регулативни стандарти”. Регулативните стандарти (РС) са утвърдени с Решение № РД-УС-04-12 от 02.02.2007 г. на Управителния съвет на НЗОК и разписани в Решение № РД-УС-04-11 от 02.02.2007 г. на УС на НЗОК – “Правила за реда за определяне на броя на СМД и МДД за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ”. Целта на регулативните стандарти е да гарантират максимален достъп на здравноосигурените лица до специализирани и медико-диагностични дейности в рамките на определените бюджетни средства.
Съгласно тези стандарти изпълнителите на извънболничната (ПИМП) и на специализираната (СИМП) медицинска помощ разполагат с точно определен брой медицински направления, медицински направления за високоспециализирани дейности и направления за медико-диагностични изследвания за всяко тримесечие, които следва да разходват своевременно и съобразно потребностите на пациентите.
Регулативните стандарти са съобразени с пациентската листа, отчетените прегледи от изпълнителите на медицинска помощ (ИМП) през предходното тримесечие, с честотата и обема на профилактичните прегледи и диспансеризацията съгласно Наредба № 39 за здравноосигурените лица, включени в регистрите на съответните изпълнители на медицинска помощ по програмите “Майчино здравеопазване”, “Детско здравеопазване” и “Рискови групи” и Наредба № 40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
НЗОК предоставя възможност на изпълнителите на извънболничната и специализираната медицинска помощ да назначават без ограничения, съобразно потребностите на здравноосигурените лица, следните дейности:
1. Издаване на направление за консултация от изпълнителите на извънболничната медицинска помощ на пациенти от 0-14-годишна възраст по повод остро заболяване към лекар с придобита специалност “Детски болести”, “Детска гастроентерология”, “Детска ендокринология и болести на обмяната”, “Детска кардиология”, “Детски болести” и “Клинична алергология”, “Детска клинична хематология и онкология”, “Детска неврология”, “Детска нефрология и хемодиализа”, “Детска пневмология и фтизиатрия”, “Детска психиатрия”, “Детска ревматология” – еднократно за всяко остро заболяване.
2. Издаване на направление от изпълнителите на извънболничната медицинска помощ за първоначален избор (преизбор) на изпълнител по програма “Майчино здравеопазване”.
3. Издаване на направление от изпълнителите на извънболничната медицинска помощ за първоначален избор (преизбор) на изпълнител по програма “Детско здравеопазване”.
4. Издаване на “Медицинско направление за високоспециализирани дейности” от изпълнителите на специализираната медицинска помощ за дейностите по Приложение № 4 “Високоспециализирани медицински дейности, извършвани в лечебни заведения за болнична помощ, лечебни заведения от специализираната извънболнична помощ с легла за краткосрочно наблюдение и лечение и диспансери със стационарна” на Наредба № 40 за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.
5. Издаване на “Направление за медицинска експертиза” от изпълнителите на извънболничната и специализираната медицинска помощ.
6. Издаване на направление за преизбор на изпълнител, извършващ диспансерно наблюдение от изпълнителите на извънболничната медицинска помощ.
ВЪПРОС: “Интересувам се какъв е редът за постъпване в санаториум.
Заплаща ли здравната каса дейностите по профилактика и рехабилитация?”
– 28 юли 2008 г.
ОТГОВОР: Здравноосигурените граждани имат право на рехабилитация, заплащана от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) по клинични пътеки, ако страдат от заболяване, включено в съответната пътека и имат индикации за хоспитализация по нея.
НЗОК заплаща дейности в областта на физиотерапията и рехабилитацията по девет клинични пътеки.
За постъпване в специализирана болница за рехабилитация е необходимо да представите направление (бл. № 7 МЗ-НЗОК), издадено от Вашия личен лекар или от лекар-специалист от извънболничната медицинска помощ.
Видът на процедурите и курсът на лечение се определят от лекуващия екип след постъпването Ви в лечебното заведение, като минималният период на болничен престой е 10 дни.
За времето на този престой се заплаща само потребителска такса в размер на 2 на сто от минималната работна заплата за страната за съответната година (тоест по 4, 40 лв. за 2008 г.), но за не повече от 10 дни годишно.
На интернет-страница на НЗОК, в рубрика “Партньори на НЗОК и дейности”, подлинк “Болници”, е публикуван списък на лечебните заведения за болнична помощ, сключили договор със здравната каса по деветте клинични пътеки.
Национална здравноосигурителна каса
