Коментар
Промените в наскоро приетия Закон за изменение и допълнение на Закона за лечебните заведения (ДВ, бр. 59 от 2010 г., в сила от 31.07.2010 г.) бяха дискутирани дълго време и отразяват обществените очаквания за оптимизиране на структурирането и организацията на дейността на лечебните заведения в България.
1. Организационна структура и видове лечебни заведения
Лечебните заведения по Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) се създават по реда на Търговския закон или по Закона за кооперациите. Те осъществяват дейността си само след получаване на разрешение или извършване на регистрация при условията и реда на Закона за лечебните заведения.
Лечебните заведения оказват извънболнична и болнична помощ. Законът за лечебните заведения предвижда най-общо три големи групи лечебни заведения, съобразно извършваната медицинска дейност, а именно: лечебни заведения за извънболнична помощ, лечебни заведения за болнична помощ и една трета група лечебни заведения, притежаващи определена специфика и особености (хосписи, домове за медико-социални грижи и пр.).
Всяка една структура, уредена като вид лечебно заведение, има своите правни особености както от гледна точка на извършваната медицинска дейност, така и по отношение на търговскоправния и административноправния режим на създаване и управление. Тези особености оказват влияние при определяне на организационната форма, под която ще осъществява дейност лечебното заведение – физическо лице, кооперация или търговско дружество, както и вида на самото търговско дружество. За учредяването на лечебно заведение е необходимо кумулативното изпълнение на съответните изисквания, валидни за учредяване на кооперация по Закона за кооперациите, респективно търговец, търговско дружество по Търговския закон и наличие на регистрация или разрешение за дейност съгласно Закона за лечебните заведения.
С промените в Закона за лечебните заведения, в сила от 31.07.2010 г., е променена ал. 2 на чл. 3 от закона, като е уточнено и допълнено, че индивидуалните практики за първична извънболнична помощ и специализирана извънболнична помощ се учредяват от физически лица – лекари и лекари по дентална медицина, както и от еднолични търговци или еднолични търговски дружества, регистрирани от лекари и лекари по дентална медицина, в случаите когато лечебното заведение се учредява като еднолично търговско дружество, едноличният собственик управлява и представлява лечебното заведение.
Промяна има във видовете лечебни заведения, като в извънболничната помощ е предвидено създаването на дентални центрове (чл. 8, ал. 1, т. 4), в които могат да се откриват до 10 легла за наблюдение и лечение до 48 часа (чл. 8, ал. 2).
Нормативно е регламентирана нова възможност в медицинския, медико-денталния и диагностично-консултативния център могат да се разкриват звена, в които акушерки самостоятелно оказват акушерски грижи (чл. 17а).
На мястото на диспансерите законодателят е предвидил разкриването на центрове за психично здраве, за кожно-венерически заболявания и комплексен онкологичен център (чл. 10).
Съгласно новата ал. 2 на чл. 20 в болницата за активно лечение могат да се откриват структури за долекуване и продължително лечение или рехабилитация.
2. Създаване, регистрация и издаване на разрешение за извършване на дейност на лечебните заведения
Видът на лечебното заведение има значение при административноправния режим на създаването му.
Лечебните заведения по чл. 10, т. 5 (хосписите) и лечебните заведения за извънболнична помощ, извън тези по чл. 8, ал. 1,
т. 1, б. “а” и т. 2, б. “а” (индивидуалните практики за първична и специализирана извънболнична помощ), се учредяват като търговски дружества или кооперации, както и като дружества по законодателството на държава – членка на Европейския съюз, или на държава – страна по Споразумението за Европейското икономическо пространство, след което се регистрират по реда на
чл. 40 ЗЛЗ. При необходимост държавата и общините, самостоятелно или съвместно с други лица, могат да създават такива заведения като дружества с ограничена отговорност или като акционерни дружества.
В случаите когато индивидуалните практики се учредяват от физически лица – лекари и лекари по дентална медицина, те се регистрират само по реда на чл. 40, а когато се създават от еднолични търговски дружества или еднолични търговци, те се учредяват, след което се регистрират по реда на чл. 40 ЗЛЗ.
Лечебните заведения за болнична помощ, домовете за медико-социални грижи, центровете за психично здраве, центровете за кожно-венерически заболявания, комплексните онкологични центрове и диализните центрове се учредяват от държавата и общините, от юридически и физически лица като търговски дружества или кооперации, както и като дружества по законодателството на държава – членка на Европейския съюз, или на държава – страна по Споразумението за Европейското икономическо пространство, и осъществяват дейност след получаване на разрешение по реда на чл. 46 ЗЛЗ.
Държавата и общините създават лечебни заведения за болнична помощ, центрове за психично здраве, центрове за кожно-венерически заболявания, комплексни онкологични центрове и диализни центрове като дружества с ограничена отговорност или като акционерни дружества. Държавата създава посочените по-горе лечебни заведения с акт на Министерския съвет по предложение на министъра на здравеопазването, а общините създават с решение на общинските съвети тези лечебни заведения след съгласието на министъра на здравеопазването.
Законът за лечебните заведения предвижда регистрационен и разрешителен режим за създаване на лечебните заведения. Регистрират се лечебните заведения за извънболнична помощ и хосписите. Регистрацията се извършва в съответния районен център по здравеопазване, на чиято територия се намира лечебното заведение.
Процедурата на регистрация на лечебните заведения запазва в най-общ вид предишните ред и условия, но са приети някои нови изисквания (като например изискването за представяне на свидетелство за съдимост – за лицата – членове на управителните и контролните органи на лечебното заведение; удостоверение от Изпълнителната агенция по трансплантация, че лечебното заведение при вземане и присаждане на тъкани и клетки (в случай че лечебното заведение ще извършва тази дейност) отговаря на съответните медицински стандарти; дипломите за завършено висше образование и документите за призната специалност, при наличие на такава, на ръководителите на съответните катедри и на лекарите – преподаватели и лекарите – преподаватели по дентална медицина, които ще осъществяват практическото обучение или ще извършват научната дейност и др.).
Прецизирани са и са добавени някои допълнителни условия и изисквания за издаване и отнемане на разрешение за дейност на лечебните заведения.
На разрешение подлежи осъществяването на дейността на лечебните заведения за болнична помощ, центровете за психично здраве, центровете за кожно-венерически заболявания, комплексните онкологични центрове, домовете за медико-социални грижи и диализните центрове. Разрешение за осъществяване на лечебна дейност се издава от министъра на здравеопазването. Основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи, както и условията и редът за откриване на структури по чл. 20, ал. 2, се определят с наредба на министъра на здравеопазването.
Тъканните банки осъществяват дейност след получаване на разрешение от директора на Изпълнителната агенция по трансплантация (чл. 51а).
Разрешението за дейност се отнема при констатиране на нарушаване на глава трета, раздели I, II и III и глава четвърта, раздели III и IV от Закона за здравето.
Особено внимание е отделено на съблюдаването на медицинските стандарти и на неспазването им – като основание за отнемане на разрешението за дейност, а именно при установено повторно нарушение на утвърдените медицински стандарти по чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ. В случаите на неспазване на медицинските стандарти разрешението се отнема с писмена мотивирана заповед на министъра на здравеопазването в частта му за осъществяване на лечебна дейност по медицинската специалност, за която е установено нарушение на утвърдения медицински стандарт.
Нов момент е възможността разрешението за дейност да се отнеме, ако не е започнало или е спряно извършването на лечебна дейност в продължение на 6 месеца.
3. Планиране и разпределение на лечебните заведения. Национална здравна карта и областни здравни карти
Законодателят е определил в ЗЛЗ функциите на Националната здравна карта като нормативен инструмент за планиране и разпределение на териториален принцип въз основа на потребностите на населението от достъпна и своевременна медицинска помощ на лечебните заведения за болнична помощ, центровете за спешна медицинска помощ, центровете за трансфузионна хематология, центровете за психично здраве, центровете за кожно-венерически заболявания, комплексните онкологични центрове и домовете за медико-социални грижи, както и лекарите и лекарите по дентална медицина, необходими за извънболничната помощ в Република България.
Утвърдени са редът, условията и критериите за изготвянето на областните здравни карти и тяхното съдържание, както и участниците в областните комисии, които реализират този процес. Всяка областна комисия представя на министъра на здравеопазването изготвената областна здравна карта и цялата първична информация, използвана за създаването й, както и предложения за преструктуриране на лечебните заведения за болнична помощ.
Нов момент в съдържанието на областните здравни карти е изискването за определянето на минималния и максималния брой легла за активно лечение (терапевтични, хирургични, педиатрични, акушеро-гинекологични и легла за интензивно лечение) и за долекуване и продължително лечение, както и лечебните заведения за болнична помощ, с които Националната здравноосигурителна каса задължително сключва ежегодно договори по смисъла на Закона за здравното осигуряване.
Разпределението на броя на леглата се определя съобразно броя на населението в областта по ред, определен в методика, утвърдена от министъра на здравеопазването.
Утвърдена е процедурата за изготвяне на Национална здравна карта, както и нейната задължителност в процеса на разпределение на лечебните заведения и финансирането на заплащаните от Националната здравноосигурителна каса медицински дейности, с изключение на лечебните заведения по чл. 8, ал. 1, създадени от лекари по дентална медицина по реда на ЗЛЗ.
4. Организация на дейността и видове дейности, осъществявани от лечебните заведения. Структура, управление и персонал на лечебните заведения
Лечебните заведения оказват извънболнична и болнична помощ. Лечебните заведения са равнопоставени, независимо от собствеността им, т.е. публичните и частни лечебни заведения са равнопоставени. Лечебните заведения не могат да извършват търговски сделки, освен за нуждите на осъществяваните от тях медицински дейности и за обслужване на пациентите.
Предвидено е като нова възможност в медицинските факултети и факултетите по дентална медицина на висшите медицински училища, да може да се извършва лечебна и диагностична дейност при провеждане на практическо обучение на студенти и докторанти по медицина, дентална медицина и фармация, следдипломно обучение на лекари и лекари по дентална медицина, както и при извършване на научна дейност (чл. 2а).
Приети са и дефиниции за видовете лечебни заведения и са регламентирани изискванията за управлението, организацията на дейността, структурата, персонала и дейностите, които те могат да изпълняват.
Важен момент е включената възможност лечебните заведения за болнична помощ да извършват и диспансеризация (чл. 19, ал. 1, т. 4в).
Въведено е ново изискване (чл. 57) към задължителните структури на лечебните заведения за болнична помощ – клиники, отделенията и медико-диагностичните лаборатории – да имат ниво на компетентност, определено в съответствие с утвърдените медицински стандарти. Нивото на компетентност се определя по ред и критерии, определени в наредбата по чл. 46, ал. 3.
В чл. 59 болничното отделение е определено като болнично звено по определена медицинска или дентална специалност, ръководено от лекар, съответно лекар по дентална медицина, с призната медицинска специалност (не се посочва “основна” или “профилна”), в която се извършва диагностично-лечебна дейност. В отделението може да се провежда следдипломно обучение на специализанти или продължителна квалификация.
Особен акцент в ЗЛЗ е поставен на задължението на лечебните заведения да работят съобразно утвърдените медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика. Лечебните заведения осъществяват дейността си при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването.
5. Акредитация на лечебните заведения
В Закона за лечебните заведения са приети съдържанието, процедурите и управлението на процеса на акредитация.
Нов момент е, че акредитацията е регламентирана нормативно като доброволен и незадължителен акт.
Съгласно чл. 86 лечебните заведения за болнична помощ, диализните центрове, центровете за трансфузионна хематология, центровете за спешна медицинска помощ, центровете за психично здраве, центровете за кожно-венерически заболявания, комплексните онкологични центрове, домовете за медико-социални грижи, медико-диагностичните и медико-техническите лаборатории, медицинските центрове, денталните центрове, медико-денталните центрове и диагностично-консултативните центрове и тъканните банки подлежат на доброволна акредитация за:
1. цялостната медицинска дейност на лечебното заведение;
2. отделните медицински дейности;
3. възможностите за обучение на студенти и специализанти.
От друга страна, лечебните заведения, които искат да провеждат обучение на студенти и специализанти, задължително се акредитират за дейностите по посочените по горе т. 1, 2 и 3.
6. Финансиране на лечебните заведения
Промени във възможните източници за финансиране на лечебните заведения не са извършени, но е предвидено (чл. 99а) от 01.01.2011 г. разходите на лечебните заведения за болнична помощ за извършване на съдебномедицински експертизи и свързания с тях медицински транспорт, да се заплащат със средства от бюджета на съдебната власт по реда на чл. 403, ал. 1, т. 4 от Закона за съдебната власт.
7. Контрол върху лечебните заведения за спазване на стандартите и изискванията на чл. 19, ал. 2 и 3
Лечебното заведение за болнична помощ извършва дейността си:
- в съответствие с утвърдените по реда на чл. 6, ал. 1 медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика;
- при осигуреност на лечебното заведение за болнична помощ с медицински специалисти на основен трудов договор;
- при наличие на определената в медицинските стандарти по чл. 6, ал. 1 технически изправна медицинска апаратура и техника на територията на съответното лечебно заведение.
Лечебното заведение за болнична помощ осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности съгласно разрешението по чл. 47 ЗЛЗ, включително и на медицинска помощ при спешни състояния.
Контролът върху дейността на лечебните заведения се осъществява от контролните органи, посочени в ЗЛЗ, Закона за здравето и Закона за здравното осигуряване.
Багряна МАРКОВА, началник на отдел в ЦУ на НЗОК
Д-р Страшимир ГЕНЕВ, д.м., началник на отдел в ЦУ на НЗОК
