Относно прилагане на правилата за координация на схемите за социална сигурност, съдържащи се в Регламент на Съвета (ЕИО) № 1408/71 и в Регламент (ЕИО) № 574/72 във връзка с обезщетенията за болест и майчинство
Указание № 91-01-282 от 20.12.2007 г. на НОИ
Правилата за координация на обезщетенията за болест и майчинство в рамките на Европейския съюз се съдържат в Дял III, Глава I от Регламент на Съвета (ЕИО) № 1408/71 за прилагането на схеми за социална сигурност на наети лица,” самостоятелно заети лица и членове на техните семейства, които се движат в рамките на Общността (от чл. 18 до 36 включително) и в Дял IV, Глава 2 от Регламент (ЕИО) № 574/72 за определяне на реда за прилагане на Регламент (ЕИО) № 1408/71 (от чл. 16 до 34 включително).
Обезщетенията за болест и майчинство са два вида – в натура и парични. Паричните обезщетения компенсират работниците за загубата на доходи, докато обезщетенията в натура покриват разходите за медицинското обслужване. Разликата между двата вида се състои в това, че обезщетенията в натура се предоставят от институцията по място на пребиваване в съответствие с прилаганото от нея законодателство, но от името и за сметка на компетентната институция (КИ). Паричните обезщетения се предоставят от КИ в съответствие с прилаганото от нея законодателство. Затова при паричните обезщетения, в някои случаи възниква необходимост от техния износ в друга държава членка (ДЧ).
По отношение на обезщетенията за болест и майчинство има само една компетентна институция, а именно институцията, съгласно чието законодателство е било осигурено лицето към момента на настъпване на риска.
В Дял III, Глава I от Регламент 1408 се съдържат правила, както за обезщетенията в натура, така също и за паричните обезщетения. Съгласно Приложения II, III и IV на Регламент 574, Националният осигурителен институт е КИ и орган за връзка само по отношение на паричните обезщетения, а по отношение на обезщетенията в натура КИ и орган за връзка е Националната здравноосигурителна каса.
Случаите, при които се преценяват права при болест и майчинство при прилагане и на регламентите, могат да бъдат:
- за осигурено по българското законодателство лице, рискът настъпва на територията на друга държава в ЕС и то предявява претенция за парично обезщетение за временна неработоспособност или за бременност и раждане от България;
- за осигурено по българското законодателство лице, което има по-малко от 6 месеца български осигурителен, стаж, но е декларирало чужд осигурителен стаж в страна от ЕС преди настъпване на риска;
- за осигурено по законодателството на ДЧ лице, рискът настъпва на територията на България и то предявява претенция за парично обезщетение за временна неработоспособност или за бременност и раждане от другата държава.
Парични обезщетения в случай на пребиваване в държава, различна от компетентната за преценка на правото и изплащане на обезщетението
Наето или самостоятелно заето лице, което при настъпване на риска на територията на ДЧ, различна от компетентната, и което отговаря на изискванията на законодателството на компетентната държава (КД), има право да получава парични обезщетения в държавата по пребиваване – чл. 19, ал. 1, б, “б” от Регламент 1408. Тези обезщетения се предоставят от компетентната институция. За осигурените по българското законодателство лица компетентна институция е НОИ. Това се отнася, както за командированите лица, така и за лицата, които се разболяват по време на отпуската си в чужбина и за пограничните работници. Понятието “пограничен работник” е определено в Указанията относно въведение в правилата за на схемите за социална сигурност, съдържащи се в Регламент на Съвета (ЕИО) № 1408/71 и в Регламент (ЕИО) № 574/72.
Начинът на администриране на паричните обезщетения в случай на в друга държава, различна от компетентната, е уреден в чл. 18 от Регламент 574 и чл. 21 от Наредбата за изчисляване и изплащане на паричните обезщетения и помощи от държавното обществено осигуряване (НИИПОПДОО) по отношение на осигурените по българското законодателство лица.
Съгласно чл. 18 от Регламент 574, за да получи парично обезщетение за болест, наетото или самостоятелно заетото лице в рамките на 3 дни от началото на неработоспособността уведомява институцията по място на пребиваване, че е преустановило работата и представя удостоверение за неработоспособност от лекуващия лекар, ако това се предвижда от законодателството, от институцията по мястото на пребиваване. Ако лекуващите лекари в държавата по пребиваване не издават удостоверения за неработоспособност, лицето подава молба направо до институцията по място на пребиваване в рамките на срока, определен от прилаганото там законодателство. Институцията от своя страна незабавно организира медицинско потвърждение на неработоспособността и издава удостоверение за това, като посочва вероятната продължителност на неработоспособността.
Съгласно чл. 27, ал. 1 НИИПОПДОО установяването в друга държава на временна неработоспособност, бременност или раждане на лица, осигурени съгласно българското законодателство, се извършва по реда, утвърден в тази държава.
Съгласно чл. 27, ал. 2 НИИПОПДОО осигуреното лице уведомява компетентната осигурителна институция на държавата, на чиято територия е установена временната неработоспособност, бременността или раждането, която спазвайки правилата за координация на системите за социална сигурност, предвидени в международни договори, страна по които е България, изпраща утвърдените формуляри и други документи с необходимите данни до службата в НОИ, на която е възложено прилагането на международните договори – Дирекция “Европейска интеграция и международни договори” (Д “ЕИМД”). В тези случаи не се издава болничен лист по реда на Наредбата за медицинската експертиза на работоспособността.
Съгласно чл. 27, ал. 3 НИИПОПДОО, получените формуляри и приложените документи се изпращат от Д “ЕИМД” на съответното ТП на НОИ, компетентно да отпуска обезщетенията и помощите по тази наредба.
Според така създадения ред за администриране на паричните обезщетения за болест и майчинство, след установяване в другата държава на временната неработоспособност, бременността или раждането по отношение на лице, осигурено съгласно българското законодателство, за получаване на парично обезщетение същото следва да поиска издаване на формуляри Е 115 (“Молба за парично обезщетение при неработоспособност”) и Е 116 (“Медицински доклад относно неработоспособност”) от чуждата компетентна институция, които да изпрати в НОИ лично или чрез съответната институция в тази държава. Въз основа на молбата, заявена от заинтересованото лице, Д “ЕИМД” уведомява с писмо по обр. 1.1. и 1.2 съответното ТП на НОИ за настъпилия риск и предоставя информация за задължителните данни за преценяване на правото и изчисляване на обезщетението за временна неработоспособност или бременност и раждане, за цялата продължителност така, както е установена в държавата по пребиваване на лицето и вземайки предвид лекарските заключения в тази държава. Към писмото се прилагат заверени копия от получените формуляри Е 115 и Е 116 (или чужд болничен лист). Д “ЕИМД” уведомява с писмо по обр. 2.1 и 2.2 и заинтересованото лице за предприетите действия по молбата и за необходимите декларации и молби-декларации, които то следва да попълни и представи пред осигурителя си.
Длъжностното лице в ТП на НОИ извършва проверка дали за същия риск и период е представен български болничен лист и дали е изплатено парично обезщетение. Едновременно с това, длъжностното лице в ТП на НОИ уведомява осигурителя с писмо по обр. 3.1 и 3.2 за настъпилия риск, неговата продължителност, както и за действията, които следва да извърши с оглед изпълнение на своите задължения по наредбата, като му изпраща копие от формулярите (и чуждия болничен лист, ако е издаден такъв), получени от другата държава, както и справка-декларация по обр. 4, с вписан служебния № на случая в ТП на НОИ. Попълнената справка-декларация и останалите необходими документи се представят в ТП на НОИ от осигурителя с писмо, с изх. № и дата. Следва да имате предвид, че при представяне на справка-декларацията и останалите документи за лицето, не се използват образците на придружителното писмо и описа на документите по НИИПОПДОО. Получените в ТП на НОИ от осигурителите писма с необходимите документи се насочват към отдел/сектор “ПОВН” за въвеждане в програмния продукт “ПОПДОО”. Към преценяване на правото и изчисляване на обезщетението в ТП на НОИ се пристъпва след получаване на необходимите данни и документи от Д “ЕИМД” и от осигурителя. След въвеждане на необходимите данни в програмния продукт “ПОПДОО”, екземпляр от Справката за приети и върнати документи се изпраща на осигурителя на посочения от него адрес.
В случай, че формуляр Е 115 не е придружен от формуляр Е 116 или информацията в него не е достатъчна за отпускане на обезщетение, Д “ЕИМД” може да изиска изпращането на формуляр Е 116 от институцията в другата държава или да изиска от нея да подложи лицето на допълнителни медицински изследвания. Когато институцията в другата държава не изпрати формуляр Е 116, Д “ЕИМД” предоставя необходимата информация на ТП на НОИ, а то – на осигурителя, въз основа на представения медицински документ, удостоверяващ временната неработоспособност и бременността или раждането, и на данните от формуляр Е 115.
Когато, независимо от причините, данните, формулярите или другите документи, свързани с ползване на отпуск и парично обезщетение за болест и майчинство, се получат първоначално при осигурителя или в ТП на НОИ, те следва да ги изпратят в Д “ЕИМД” за започване на описаната процедура с регистриране на случая със служебен номер. Във всички случаи, когато длъжностното лице в ТП на НОИ прецени, че е необходима допълнителна информация или документ от другата държава, те се изискват чрез Д “ЕИМД”.
В случаите на бременност и раждане в друга държава се процедира по гореописания начин, като от данните относно термина в първоначално представените формуляри Е 115 и Е 116 (или чужд болничен лист) ТП на НОИ определя периода на обезщетението за първите 45 календарни дни преди раждането, ако не е издаден болничен лист за тези дни по българското законодателство. Дирекция “ЕИМД” уведомява лицето да представи на осигурителя:
1. декларация за банкова сметка, Приложение № 7 към чл. 8 НИИПОПДОО;
2. медицински документ или удостоверение за раждане на детето, от който да е видна точната дата на раждане за определяне периода на обезщетението за 42 календарни дни след раждането, както и декларация – Приложение № 1 към чл. З, ал. З и 4 НИИПОПДОО. Въз основа на тези документи ТП на НОИ определя периода на обезщетението до края на 135-те дни;
3. молба-декларация, Приложение № 2 към чл. 4 НИИПОПДОО за изплащане на парично обезщетение за остатъка от 135 до 315 дни;
4. молба-декларация, Приложение № 3 към чл. 5 НИИПОПДОО, ако лицето желае да ползва права по чл. 53 КСО.
Осигурителят представя получените от лицето и другите необходими документи пред съответното ТП на НОИ с писмо, с изх. № и дата.
Когато лицето, което иска парично обезщетение, се е завърнало в страната, без да се е снабдило с формуляри Е 115 и Е 116 и представя само чужд болничен лист, Д “ЕИМД” изисква от другата институция издаване на формуляри Е 115 и Е 116, като изпраща чуждия болничен лист.
След отпускане или отказ за отпускане на обезщетение за временна неработоспособност, бременност или раждане, съответното ТП на НОИ уведомява за решението си Д “ЕИМД”, като за отпуснатите обезщетения изпраща “Справка за изплатените обезщетения” от програмния продукт “ПОПДОО”, а за отказаните -предназначения за лицето екземпляр от разпореждането за отказ.
При отпускане на обезщетение за временна неработоспособност, за бременност и раждане, Д “ЕИМД” попълва и изпраща до съответната служба в другата страна формуляр Е 117 (“Отпускане на парични обезщетения при майчинство, бременност и раждане и при неработоспособност”), който служи за уведомяване относно решението и се попълва от компетентната институция. Този формуляр не е предназначен за лицата, а единствено за институцията по мястото на пребиваване на лицето.
При отказ за отпускане на обезщетение за временна неработоспособност или за бременност и раждане, Д “ЕИМД” изпраща на институцията по мястото на пребиваване и на лицето формуляр Е 118 (“Съобщение за непризнаване на състояние на неработоспособност или за възвръщане на състояние на работоспособност”), който съдържа резултата от решението и причините за отказа на ТП на НОИ. Този формуляр се използва и за уведомяване между институциите за възстановяване работоспособността на лицата или приключване на тяхната неработоспособност. Предназначеният за лицето екземпляр от разпореждането за отказ, издадено от ТП на НОИ му се изпраща от Д “ЕИМД”.
Сумиране на осигурителни периоди
Сумирането на осигурителни периоди при преценяване правото на парично обезщетение за болест и майчинство е уредено в чл. 18 от Регламент 1408 и чл. 28 НИИПОПДОО. Съгласно този принцип, ако придобиването на правото на обезщетение зависи от завършването на определени осигурителни периоди, периоди на трудова заетост или периоди на пребиваване, компетентната институция взема предвид, доколкото е необходимо, завършените осигурителни периоди, периоди на трудова заетост или периоди на пребиваване съгласно законодателството на другата държава.
Това означава, че при преценяване правото на парично обезщетение по чл. 40, ал. 1, чл. 48а и 52а КСО, НОИ трябва да вземе предвид периодите на осигуряване в друга ДЧ, ако осигуреното лице не е изпълнило изискванията на българското законодателство за наличие на най-малко 6 месеца осигурителен стаж.
Съгласно чл. 28 НИИПОПДОО, когато българският осигурителен стаж не е достатъчен за придобиване право на парични обезщетения и помощи по тази наредба, той се сумира със зачетения съгласно законодателството на другата държава осигурителен стаж, когато международен договор, по който България е страна, го предвижда.
Удостоверяването на осигурителните периоди е регламентирано в чл. 16 от Регламент 574. Съгласно тази разпоредба, лицето следва да представи на компетентната институция формуляр Е 104 (“Удостоверение относно сумиране на осигурителни периоди, периоди на трудова заетост или периоди на пребиваване”), който е предназначен да удостовери наличието на придобити осигурителни периоди от лицето в друга държава. Този формуляр се издава по искане на лицето от институцията, на чието законодателство същото е било подчинено и по чието законодателство то е придобило осигурителни периоди. Ако лицето не представи такъв формуляр, може служебно да се изиска издаването му от институцията на съответната държава, при наличието на достатъчно данни, предоставени от лицето, за придобити осигурителни периоди по законодателството на тази държава.
Удостоверяването на осигурителен стаж в друга държава се извършва от Д “ЕИМД”, съгласно чл. 29, ал. З НИИПОПДОО. При необходимост от служебно изискване на формуляр Е 104 от друга държава за целите на сумирането на осигурителни периоди в България, Д “ЕИМД” изпраща на институцията на съответната държава формуляр Е 104 ВС в два екземпляра, с попълнена част А. Тази институция попълва част Б на формуляра и връща единия екземпляр на Д “ЕИМД”, която от своя страна го препраща на съответното ТП на НОИ, което е компетентно да прецени правото на парично обезщетение на лицето.
За лицата, които имат придобити осигурителни периоди по законодателството на България, формуляр Е 104 ВС се издава, по тяхно искане или по искане на съответната институция на другата държава от Д “ЕИМД”, при спазване разпоредбите на българското законодателство за удостоверяване на осигурителен стаж само въз основа на оригинални документи. В случаите, в които формулярът се изготвя по искане на осигуреното лице, се попълва само част Б и част А.2 от формуляра и същият се предоставя на лицето. На основание чл. 85, ал. 1 от Регламент 1408, в този случай не следва да се събира такса, съгласно “Тарифата за цените и начините на ценообразуване за изготвяне на специализирани продукти и услуги” на НОИ.
В случаите, когато в НОИ постъпи формуляр Е 104 с попълнена от институция на друга държава част А, Д “ЕИМД” попълва част Б на формуляра и връща един екземпляр от него на институцията, която го е изпратила.
Съгласно чл. 29, ал. 1 НИИПОПДОО, лицата по чл. 10 от наредбата, представят в съответните ТП на НОИ и техните филиали документите за осигурителен стаж, придобит в друга държава, издадени от съответната чужда осигурителна институция.
Това означава, че при представяне на издаден и заверен формуляр Е 104 в ТП на НОИ, с който лицата предварително са се снабдили от институцията на съответната чужда държава, този формуляр следва да бъде взет предвид за целите на сумирането на осигурителни периоди от ТП на НОИ, без да се изисква допълнително потвърждаване, превод, заверка или легализация.
При деклариране в ТП на НОИ на осигурителен стаж, придобит в друга държава без необходимите документи, съгласно чл. 29, ал. З НИИПОПДОО, проверката и удостоверяването му се извършва по установения с международния договор ред от службата в НОИ, на която е възложено прилагането на международните договори – Д “ЕИМД”. Това означава, че ако лицата не са се снабдили предварително с формуляр Е 104, но за целите на отпускане на паричните обезщетения в България следва да бъдат сумирани осигурителни периоди в друга страна, кореспонденцията със съответната служба следва да се извърши по описания по-горе ред от Д “ЕИМД”. Този ред се прилага и в случаите, когато е необходимо последващо уточняване на получената чрез Е-формулярите информация, както и в случаите, когато за отпускането на паричните обезщетения в България е необходима допълнителна информация от лицата или чуждата институция.
Осигурени лица по законодателства на други държави, които пребивават в България
При претендиране на обезщетение от друга държава, когато лицето пребивава в България, съответният лекар в България, който е установил състоянието на временна неработоспособност, издава болничен лист на лицето, или попълва формуляр Е 116 (от т, 3 до т. 7 включително), който може да се предостави на лицето от ТП на НОИ. Съгласно чл. 18 (3) от Регламент 574, при извършване на тези медицински прегледи и административни проверки, следва да се постъпва все едно, че се касае за българско осигурено лице, въпреки обстоятелството, че в тези случаи лицето се осигурява съгласно законодателството на друга държава.
Формулярът Е 116 или оригиналът на болничен лист, ако такъв е издаден, се предоставят от заинтересованото лице на Д “ЕИМД”. Длъжностното лице в Д “ЕИМД” издава формуляр Е 115 и го изпраща заедно с формуляр Е 116 (или с издадения болничен лист) на съответната КИ, която трябва да предостави паричните обезщетения.
Безработни лица
Член 25 от Регламент 1408 урежда паричните обезщетения за болест и майчинство по отношение на две специални групи безработни лица.
Първата група са безработни лица, които преди това са били наети или самостоятелно заети, за които се прилагат разпоредбите на чл. 69 от Регламент 1408 (това са случаите, в които те имат право да търсят работа в друга държава с максимален срок от 3 месеца). През този срок те имат право на предоставяните от КИ парични обезщетения за болест и майчинство съобразно прилаганото от нея законодателство, ако отговарят на условията. Съгласно българското законодателство, тези лица имат право само на парични обезщетения за временна неработоспособност по чл. 42, ал. 2 КСО. По споразумение между КИ и институцията на ДЧ, в която безработното лице търси работа, паричните обезщетения могат да се предоставят от последната от името на КИ и съгласно прилаганото от КИ законодателство. Обезщетения за безработица не се изплащат през периода, през който се изплащат паричните обезщетения за болест. Действието на чл. 69 продължава най-много в рамките на 3 месеца. Ако лицето не се върне преди изтичането на този срок, то губи всички права на обезщетения, съгласно законодателството на компетентната държава – както за болест, така и за безработица. В изключителни случаи (т.нар. форсмажорни обстоятелства) КИ може да удължи предвидения 3-месечен срок в рамките на периода, предвиден в прилаганото от нея законодателство.
Член 26 от Регламент 574 урежда администрирането на парични обезщетения за безработни лица, които отиват да търсят работа в друга ДЧ. Безработното лице трябва да подаде в институцията за осигуряване за болест в държавата, където е отишло, удостоверение, което е изискало преди това от КИ, за осигуряване за болест – формуляр Е 119 (“Удостоверение относно правото на обезщетения на безработни лица и членове на техните семейства при болест и майчинство”). При неподаване на такова удостоверение, институцията ще го изиска от КИ.
За получаване на парично обезщетение съгласно законодателството на КД, безработното лице изпраща в срок от 3 дни удостоверение за неработоспособност на институцията в държавата, където е отишло. В срок от 3 дни тази институция уведомява КИ, където безработното лице е регистрирано като търсещо работа, за датата, на която периодът на неработоспособност е започнал и свършил.
Втората група са напълно безработните погранични лица, които се осигуряват в ДЧ, където работят, но получават обезщетение за безработица от ДЧ, където пребивават съгласно нейното законодателство, както и напълно безработните лица, различни от пограничните работници, които са се поставили на разположение на службите по заетостта на ДЧ по пребиваване. При заболяване тези лица получават обезщетения за временна неработоспособност от ДЧ по пребиваване, съгласно нейното законодателство. Съгласно българското законодателство, тези лица също имат право само на парични обезщетения за временна неработоспособност по чл. 42, ал. 2 КСО. В този случай, предвидените два месеца в чл. 42, ал. 2 КСО се следят от датата на прекратяване на осигуряването в съответната държава. Ако лицето няма изискуемият се по българското законодателство осигурителен стаж от 6 месеца, за преценяване на правото се взема предвид чуждият осигурителен стаж, който следва да бъде потвърден от съответната КИ с формуляр Е 104.
Изчисляване на паричните обезщетения
Член 23 от Регламент 1408 урежда правилата за изчисляване на паричните обезщетения. Начинът, по който това се прави, зависи от националното законодателство на КИ.
В тази връзка размерът на паричните обезщетения за временна неработоспособност или бременност и раждане, предоставяни от българското държавно обществено осигуряване, следва да се определя съгласно чл. 41 и 49 КСО.
Изплащане на паричните обезщетения
На основание чл. 30, ал. 2 НИИПОПДОО, ако лицето желае да получава обезщетението си в друга държава, преводът на сумите се извършва от Д “ЕИМД”, по посочена от него банкова сметка. Това се отнася и за наследниците на починало осигурено лице, които представят банкова сметка в банка, намираща се на територията на друга държава. В тези случаи, ТП на НОИ уведомява Д “ЕИМД” за размера на дължимото парично обезщетение със “Справка за изплатените обезщетения” от програмния продукт “ПОПДОО”. В случай, че лицето е избрало да получава паричното обезщетение по банкова сметка в банка, намираща се на територията на България, изплащането се извършва от съответното ТП на НОИ (чл. 30, ал. 4 НИИПОПДОО).
Програмно обезпечаване на дейността
При извършване на дейността по определяне на правото, изчисляване на размера и изплащането на обезщетенията и помощите на осигурените лица, в случаите, когато се прилагат правилата за координация на схемите за социална сигурност на ДЧ на ЕС, съдържащи се в Регламент 1408 и Регламент 574, както и Раздел V НИИПОПДОО, се използва програмният продукт “Парични обезщетения и помощи по държавното обществено осигуряване”. Необходимите задължителни данни за въвеждане се предоставят на ТП на НОИ от Д “ЕИМД” и от осигурителя.
