Застраховане на гражданската отговорност на лицата, упражняващи медицинска професия

1. Относно липсата на правна регламентация в нашето законодателство на застраховането на отговорността на медицинския персонал
Застраховката на гражданската отговорност на лицата, упражняващи медицинска професия, няма правна регламентация в нашето законодателство.
У нас не съществува специална уредба на застраховането на т.нар. „професионална отговорност“ и специално на отговорността на медицинския персонал в лечебното заведение.
Единствената правна уредба, която се съдържа в Кодекса за застраховането (КЗ), е уредбата в глава двадесета, озаглавена „Застраховане на гражданска отговорност“. Член 189 от Закона за здравето изисква лечебните заведения да застраховат лицата, упражняващи медицинска професия, за вредите, които могат да настъпят вследствие на виновно неизпълнение на професионалните им задължения. Следователно изискването е за застраховане на отговорността за вреди, а в правото тази отговорност е известна под името „гражданска отговорност“. Затова би следвало да се използва тази терминология, която съвпада и с терминологията на Кодекса за застраховането.
Освен в глава двадесета на кодекса, в Приложение № 1 към КЗ, в т. 13 като вид застраховане е посочена „обща гражданска отговорност“ и същата е пояснена като „всяка отговорност за вреди, с изключение на гражданската отговорност, свързана с използването на превозни средства“.
Затова смятам, че застраховката на лицата, които упражняват медицинска професия, следва да бъде определена като застраховане на гражданска отговорност и за нея да се прилагат правилата на глава двадесета от КЗ. Правната уредба на цитираната глава е обща правна уредба и се прилага към всички видове застраховки на гражданска отговорност, стига за тях да не са предвидени специални правила. Такива има за застраховката „Гражданска отговорност“ на автомобилистите – глава двадесет и четвърта от същия кодекс, но не и за отговорността за вреди, свързана с упражняване на някои професии – например на медици или на нотариуси, съдебни изпълнители и прочее. Затова към този вид застраховане се прилагат правилата на общата застраховка „Гражданска отговорност“ (съкратено по-нататък ще се нарича ЗГО).

2. Застраховката „Гражданска отговорност“ на лицата, които упражняват медицинска професия (лекари, лекари по дентална медицина, други изпълнители на медицинска помощ), е въведена като задължителна
Член 189 от Закона за здравето я установи като задължителна застраховка от началото на 2005 г. За съжаление обаче законът не предвиди правните последици от неспазването на това изискване. Освен това липсва каквато и да било подзаконова правна уредба на минималните или максималните лимити на тази отговорност, за разлика от застраховането при други професии (например на нотариусите). При тази нормативна „оскъдица“, от голямо значение е правната уредба на ЗГО, съдържаща се в Кодекса за застраховането и най-вече прякото право на увредения пациент срещу застрахователя, въведено в нашето законодателство с императивна правна норма – чл. 226 КЗ.
За разлика от други държави, България още от самото уреждане на ЗГО установява правото на увреденото лице да иска директно от застрахователя плащането на дължимото застрахователно обезщетение, без да е необходимо да се изчаква то първо да бъде присъдено на застрахования. Освен това, посоченото право е предмет на императивна правна уредба и не може да се дерогира с конкретния застрахователен договор или с общи застрахователни условия. Причината за това е социалната функция на ЗГО и специално на задължителното застраховане на „гражданската отговорност“. То е установено преди всичко в интерес на третите увредени лица, които в лицето на застрахователя намират един платежеспособен длъжник, който отговаря успоредно и наред със застрахования, който е и граждански отговорното лице, но за разлика от застрахователя поначало не притежава парични средства, достатъчни за покриване на вредите. Изтъкнатото право е важно постижение на българската правна система. Както вече споменах, това право не съществува във всички правни уредби и затова в теорията липсата на пряко право се разглежда като слабост на уредбата на съответната държава – например САЩ¹.

3. Характеристики на този вид застраховка
Главните въпроси на ЗГО на лицата, които упражняват медицинска професия, се свеждат до това кой е задължен да извършва застраховката, какви дейности са застраховани, за какъв период важи застрахователната защита, какви са обективните предели на отговорността и др.
Съгласно чл. 189 от Закона за здравето (ЗЗ) административната отговорност за сключване на задължителната ЗГО е вменена на лечебното заведение. То е длъжно да застрахова лицата, които упражняват медицинска професия. При сключване на застрахователните договори те ползват съветите на застрахователни брокери и адвокати. И двете страни по застрахователния договор – лечебното заведение и застрахователното дружество, са заинтересовани договорното отношение, което има продължителен характер, да протече безпроблемно. Съдържанието на договора трябва да се подготви внимателно, за да се предотвратят бъдещи възможни търкания и да не възникнат неочаквани изненади по време на трайното съществуване на договора. Особено внимание трябва да се обърне на определянето на застрахователното събитие.
Според буквата на закона – чл. 189 ЗЗ договорът се сключва от лечебното заведение. Това означава, че то е застраховащият – субектът, който избира застрахователя, прави волеизявление при сключването на договора, определя лицата, които влизат в субективните предели на застрахователната защита, определя лимита на отговорността на застрахователя. В обсега на застраховането обаче влизат лицата, които упражняват медицинската професия. Съгласно чл. 183, ал. 1 от Закона за здравето това са лицата, които притежават диплома по специалностите „Медицина“, „Дентална медицина“, „Фармация“ и „Здравни грижи“. Би следвало тези лица да са назначени на трудов или граждански договор в съответното лечебно заведение. Последното, макар и юридическо лице, има също така статуса на застрахован, защото то носи гражданска отговорност по силата на чл. 49 и на чл. 50 от Закона за задълженията и договорите (ЗЗД).
Няма пречка договорите да бъдат сключвани и чрез професионалните организации, които у нас съществуват за всяка категория лица, упражняващи медицинска професия, по силата на отделен специален закон. Но тук следва да се подчертае, че тези договори имат рамков характер, в тях се определят обективните и субективните предели на застрахователната защита, минималните и/или максималните размери на застрахователната сума. Тези договори обаче не са достатъчни. Те не могат да изместят индивидуалната застрахователна полица, която има непосредствено действие в отношението между конкретния застраховател и конкретното лечебно заведение. Необходимо е да се знае, че застрахователната защита произтича от индивидуалната застрахователна полица, а не от застрахователния договор за групова застраховка. Освен това към всеки индивидуален договор се прилагат като неразделна част общите и специалните застрахователни условия.

4. Гражданската отговорност на кои лица е включена в обсега на застрахователната защита?
От изложеното дотук следва, че субектите, чиято отговорност за вреди, причинени на пациентите, е застрахована, са:

Първо – лечебното заведение, което отговаря за вреди на медицинския персонал, причинени на пациенти при или по повод на възложената от него на тези лица работа, основанието на чиято отговорност е чл. 49 ЗЗД. Това е гаранционно-обезпечителна отговорност за чужди деяния (действия или бездействия на лекари, лекари по дентална медицина, медицински сестри, фармацевти, на които е възложено извършването на работа в лечебното заведение). Те отговорят в качеството си на собственици или на лица, които са длъжни да упражняват надзор върху медицинската техника, лекарства, медицински продукти и други, които се намират в лечебното заведение и се използват за диагностика и лечение на пациентите. Отговорността им е по чл. 50 ЗЗД.

Второ – лицата, които упражняват медицинска професия. Те са физически лица, които се намират в договорни отношения с лечебното заведение и които биха могли да причинят непосредствено увреждане на пациентите. В този случай тяхната отговорност възниква на основание чл. 45 ЗЗД. Тя е отговорност за лично виновно и противоправно причиняване на вреди на пациент.

Според законовата концепция на чл. 189 от Закона за здравето задължителната застраховка следва да обхване гражданската отговорност на лицата, които упражняват медицинска професия, за вреди, причинени на пациентите, които се явяват трети за застраховката лица, както и отговорността на самото лечебно заведение за вредите, причинени от лицата, на които то е възложило извършването на работа, при или по повод на която са възникнали вредите. Застраховани лица, т.е. лица, чиято отговорност се покрива от ЗГО, са всички лица, които работят в лечебното заведение – целият персонал – лекарски и нелекарски.
Подобно е положението и в другите страни от Европейския съюз.
Болниците и другите лечебни заведения сключват застрахователните договори за себе си и за назначените от тях лица. Без значение е дали законът предвижда задължително застраховане на „Гражданската отговорност“, или не².
За Германия например се отчита, че от 01.01.1990 г., макар да няма изискване за сключване на задължителна ЗГО, всички клиники имат сключена такава застраховка.
В САЩ още от 1970 г. драстично скачат застрахователните суми – на 150 000-180 000 щатски долара годишно, което като последица води или до отказ на лекарите да упражняват професията си, или до отказ да сключват застраховка³. Но научните изследвания в тази област са показали, че поставянето на максимални граници на застрахователната сума, съкращаването на погасителната давност и въвеждането на арбитражна клауза са довели до намаляване на броя на исковете и размера на претендираните обезщетения.
Що се отнася до Европейския съюз, се констатира, че лекарите и лечебните заведения, при упражняване на своята професия или дейност, са изложени на повишен риск от отговорност. Въпреки това обаче ЗГО на лицата, които упражняват медицинска професия, се намира рядко в зрителното поле на правото на Европейския съюз⁴.

5. Кои са застрахователните рискове, включени в застраховката?
Застраховани рискове са рисковете, които са свързани с упражняване на медицинската професия, при чиято реализация може да възникне задължение за лекаря или лечебното заведение да обезщети вредите, причинени на пациет в резултат на нарушаване на правилата за добра медицинска практика. ЗГО осигурява защита срещу парични претенции – деликтни притезания, както и притезания за обезщетение на вреди, възникнали от неизпълнение на договорно задължение – например неуспешна пластична операция, лошо поставена протеза и др. Това са още рискове от грешки при лечение – например грешки при облъчване, използване на радиоактивни вещества, причиняване на вреди на лица, върху които се извършват медицински изследвания, козметични грешки, грешки при аборт⁵.
Умишлените деяния на застрахованите лица са изключени от застрахователна защита, но по силата на чл. 226 КЗ пострадалият пациент има право на пряк иск срещу застрахователя и при умисъл на застрахования. Това е така само при задължителната ЗГО на медицинския персонал. Ако лекарят е действал умишлено, след като плати на пострадалия пациент, застрахователят има регресно право срещу застрахования лекар – чл. 227, т. 1 КЗ.

6. Какви вреди покрива тази застраховка?
ЗГО покрива всички имуществени и неимуществени вреди, причинени противоправно и виновно от лекаря или друг изпълнител на медицинска услуга. Имуществените вреди се изразяват в намаляване на имуществото на пациента поради това, че трябва да прави допълнителни разноски за отстраняване на неблагоприятните последици от увреждащото деяние на лекаря. Такива са разноските за ново лечение, за рехабилитация, за храна, за лекарства, болногледач и т.н. Те могат да възникнат не само при физическо, но и при психическо увреждане на пациента. Тези вреди се наричат още „лични имуществени вреди“ и засягат имуществото само на непосредствено увредения болен. От тях се изключват вредите, които са причинени от лечение в чужбина или от друго лечение.
Вторият вид вреди, които са обхванати от задължителното застраховане на „Гражданската отговорност“, са неимуществените вреди. Те могат да се претендират както от непосредствено засегнатото лице (при телесна повреда или общо увреждане на здравето), така и от неговите близки (при причинена смърт на пациента). Техният размер се определя от съда по справедливост – чл. 52 ЗЗД.
От застрахователната защита обаче са изключени т.нар. пунитативни вреди (punitive damages), които се присъждат и признават по някои правни системи и от някои съдилища – например на САЩ и Канада. Става дума за обезщетения, които многократно надвишават реалната стойност на вредата и имат наказателен характер.
Освен вредите, по българското застрахователно право, ЗГО покрива и съдебните разноски, които застрахованият в качеството си на ответник прави при осигуряване на защитата си срещу претенциите на пациента. Застрахователят плаща и разноските по дела, водени срещу застрахования за установяване на гражданската му отговорност. Покриването на разноските обаче е ограничено в две направления:

• първо, ако сумата от присъденото обезщетение и разноските не надвишава застрахователната сума, уговорена в конкретния договор, и
• второ, ако застрахованият е изпълнил задължението си да привлече застрахователя в процеса – задължение, което има законов характер и произтича от чл. 224, ал. 2 КЗ.

Изключение прави само случаят, когато застрахованият се е намирал в обективна невъзможност да изпълни своето задължение за привличане. Застрахованият е длъжен да иска от съда привличане на застрахователя като трето лице – помагач. В този случай той покрива и законната лихва, която застрахованият делинквент дължи на третото увредено от него лице – аргумент a contrario от чл. 227, т. 2 КЗ.
Ако застрахователят не бъде привлечен, той въпреки това дължи законната лихва на третото лице, но има право на регресен иск за платената лихва срещу застрахования.

7. Покрива ли застраховането на „Гражданската отговорност“ на лекарите някои особен вид вреди?
В американската съдебна практика се поставя въпросът дали ЗГО на лекарите може да покрие вреди от сексуална злоупотреба с пациенти. Въпросът се свързва с дейността на психиатри и психотерапевти, които са осъществявали секс контакти с пациенти по време на терапия. Причината за това е синдромът на дългата връзка – transference phenomenom). Би следвало да се акцептира като общоприето правилото, че застрахователят не покрива такива вреди, дори в застрахователния договор да е включена клауза за тях⁶. Приема се, че една такава клауза е нищожна поради противоречие с морала. У нас нейната нищожност се основава на чл. 26, ал. 1 ЗЗД.

8. Относно същността и момента на настъпване на застрахователното събитие
Един от актуалните и сложни въпроси при застраховката „Гражданска отговорност“ на лицата, упражняващи медицинска професия, е въпросът за същността на застрахователното събитие и момента на неговото настъпване.
Безспорно е, че застрахователното събитие е реализиране на покрития от застраховката риск, а покритият риск е опасността от възникване на деликтна отговорност на лечебното заведение по чл. 49 или по чл. 50 ЗЗД, или на лекаря по чл. 45 ЗЗД. Отговорността възниква от определен в правната норма фактически състав, и то само ако са осъществени всички елементи (обективни и субективни) на фактическия състав.
Безпроблемен е случаят, когато всички елементи са осъществени през времетраенето на застрахователната защита – и противоправното деяние, и вредоносните последици, и предявените претенции от увредения пациент. 
Проблемен е обаче случаят, когато деянието е извършено през времетраенето на един застрахователен договор (при един застраховател), вредите на пациента са настъпили по време на действието на друг застрахователен договор (друг застраховател), а претенциите са предявени през времетраенето на трети застрахователен договор (трети застраховател).
Кой застраховател ще обезпечи застрахователната защита в този случай?
Въпросът не е нов и се поставя при всички видове професионална отговорност (включително на нотариуси, на частни съдебни изпълнители, на адвокати). Това е въпросът за т.нар. „разтегнато застрахователно събитие“ (extended insurance event).
В чуждестранната застрахователна теория са известни няколко модела – решения на поставения въпрос.
Специално в областта на ЗГО в сферата на медицината са популярни два модела.

Първият модел е моделът на вредата. Застрахователното събитие не е противоправното и виновно деяние на застрахования, а вредата от него.
Вторият модел е моделът на деянието. Според него е меродавно кога е извършено деянието, за което отговаря застрахованият. Законът не решава този проблем. Съдебната практика – също.

У нас причината е липса на съдебна практика, а в другите държави причината е в противоречивата съдебна практика⁷.
Поначало при другите професии застрахователното събитие при ЗГО е самото правонарушение, допуснато от застрахования. Застрахователят отговаря и тогава, когато последиците от неговото нарушение са възникнали след преустановяване на уговорената застрахователна защита. С други думи, той отговаря и за късно настъпилите вреди⁸.
През последните години обаче в българската застрахователна практика все повече започна да се налага англо-американският модел „claim-made-basis“. Според него отговаря застрахователят, който е сключил договор в момента на предявяване на претенциите за обезщетение. Той отговаря за нарушението, допуснато от лекаря преди сключването на застрахователния договор и преди началото на застрахователната защита. Обикновено в застрахователната полица се включва клауза за ретроактивна дата, според която застрахователят отговаря само за претенции за обезщетение, които са предявени по време на договора и произтичат от събития, настъпили след началото на ретроактивната дата (claims-made-coverage)⁹. При тази клауза обаче трябва да се внимава, защото не само предявяването на исковете за обезщетение на вредите, но и събитията, довели до тези искове, трябва да са станали по време на застрахователния период.
Моделът claim-made-basis по принцип изключва застрахователната защита за вреди, които са настъпили след застрахователния период. За да се предотврати този недостатък, е необходимо да се уговори последваща застраховането защита (Nachhaftungsversicherungsschutz), която се отнася за претенции, предявени след изтичане на застрахователния договор, но за събития (правонарушения), станали по време на застраховката. Така застрахователната защита продължава и след смъртта на лекаря, или след като той е преустановил дейността си.

Доколкото нито законът, нито съдът дават изяснение за застрахователното събитие при ЗГО, ще препоръчаме на лечебните заведения и на лекарите и при приключване на своята дейност да сключат застрахователен договор при клауза „claim-made-basis“, с 5-годишна ретроактивна дата¹⁰.

Проф. д-р Поля ГОЛЕВА
____________
1 Вж. Flatten, J., Die Arzthaftungsversicherung in den USA, P. Lang Verlag, Berlin, 2009, S. 15.
2 Вж. Van Buehren, H., Handbuch Versicherungsrecht, 2 Auflage, Deutscher Anwaltsverlag, 2003, Berlin, S. 821.
3 Вж. Flatten, J., Die Arzthaftpflichtversicherung in den USA, P. Lang Verlag, Berlin, 2009, S. 18.
4 Вж. Van Buehren, Op., cit., S. 822.
5 Застраховката покрива вреди, причинени при аборт, само ако той е правомерен, допустим според законодателството на съответната държава. Забраненият аборт е престъпление и е умишлено деяние и ако лекарят не е имал право да го извърши, застрахователят не покрива възникналите в резултат на неправомерния аборт вреди – така и Van Buehren, Op., cit., S. 834.
6 Така Flatten, Op., cit., S. 255.
7 Вж. van Buehren. Op. cit. S. 840. Авторът посочва, че до 2000 г. при отговорността на лекари за вреди от облъчване се е приемало кога е извършено облъчването, а не кога е настъпила вредата, т.е. от значение е моментът на извършване на нарушението, а не на настъпване на вредата и отговаря застрахователят, който е сключил договор по време на извършеното нарушение.
8 Van Buehren, Op., cit., S. 841.
9 Следва да се отбележи, че тази концепция не се възприема във всички държави. Така например, тя не се използва в Германия – пак там, с. 841.
10 Това се препоръчва и в чуждестранната застрахователна практика – вж. Van Buehren, Op., cit., S. 843.